（2016年修訂版）

為進一步規范我院運行病歷、歸檔病案和電子病歷管理，維護正常的診療秩序，保障醫療質量與安全，維護醫患雙方的合法權益，依據國家衛生計生委《病歷書寫基本規范（2010年版）》和《醫療機構病歷管理規定（2013年版）》之要求，特制定本管理規定。

第一章  總則規定

第一條　病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。病歷歸檔以后形成病案。

第二條  按照病歷記錄形式不同，可區分為紙質病歷和電子病歷。

完成電子簽名的電子病歷與紙質病歷具有同等效力。

第三條  病案管理科負責歸檔病案及與病案質量相關的質控工作。信息中心為電子病歷的管理提供技術支持。各分支機構應當指定專/兼職人員負責本機構的病歷管理。

第四條 各相關管理部門、人員以及全體醫務人員應當嚴格保護患者隱私，禁止以非醫療、教學、研究目的泄露患者的病歷資料。

第二章  病歷的建立

第五條　凡在我院醫療科室就診的患者必須建立病歷檔案。門診病人初次就診原則上應當建立門診病歷手冊。因病情及治療所需或因科研、教學所需者應當建立門診病歷。急診病人初診應當建立急診病歷，復診時改建門診病歷手冊或門診病歷。住院病人必須建立住院病歷。

逐步建立和完善門(急)診病歷和住院病歷編號制度，為同一患者建立唯一的標識號碼。電子病歷在建立過程中，應當將病歷標識號碼與患者身份證明編號相關聯，使用標識號碼和身份證明編號均能對病歷進行檢索。

門(急)診病歷和住院病歷應當標注頁碼或者電子頁碼。

第六條 醫務人員應當按照《病歷書寫基本規范》和《電子病歷基本規范（試行）》要求書寫病歷。

（一）門診病歷書寫

1．嚴格執行《口腔專科醫院門（急）病歷書寫及檢查標準》（見附件1）。

2．如出現院內會診應及時記錄會診科室、會診醫師、會診意見，必要時請會診醫師簽字。 

3．病歷記錄應當由接診醫生在患者就醫時及時完成；如實習生、進修生、研究生接診，指導醫師應在患者就診時完成指導檢查簽字。 

4．添加病歷副頁應及時填寫患者姓名及病案號，病歷副頁及各種檢查報告單、診斷書存根應及時裝訂粘貼。

（二）住院病案書寫

1．住院病歷書寫應按照衛生部2010年3月施行的《病歷書寫基本規范》執行。

2．住院病歷記錄應認真、客觀地記錄病人病情觀察和治療過程，力求通順、完整、簡練、準確。打印后的紙質住院病歷醫師應用鋼筆簽全名并保證簽名清晰可辨別。

3．病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名及藥名等可以例外。診斷、手術應按照疾病和手術分類名稱填寫。每頁均要有病人姓名和病歷號。

4．病歷書寫時限和人員應嚴格按照《規范》的要求實施，入院記錄必須由住院醫師書寫，并在24小時之內完成；首次病程記錄應在8小時之內完成。

5．病歷中的各種表單應統一規范標題及醫療內容的書寫規格（如時間、計量單位等）。

6．出院診斷證明書的出具與書寫

（1）出院診斷證明書應由本院醫師開具，并簽字蓋章。診斷證明書應一式三份，一份醫療機構留存，一份用于醫保或公療費用結算，一份交病人使用。

（2）診斷證明書應將所有欄目填全，建議休息時限應采用中文大寫。

（3）診斷證明書內容可包括：患者就醫時間、簡要治療經過、疾病診斷、醫療建議（復查、休假等）。

（4）各級醫師均不得開具非本人專業診斷證明書。

第七條 住院病歷應當按照以下順序排序：體溫單、醫囑單、入院記錄、病程記錄、術前討論記錄、手術同意書、麻醉同意書、麻醉術前訪視記錄、手術安全核查記錄、手術清點記錄、麻醉記錄、手術記錄、麻醉術后訪視記錄、術后病程記錄、病重（病危）患者護理記錄、出院記錄、死亡記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、會診記錄、病危（重）通知書、病理資料、輔助檢查報告單、醫學影像檢查資料。

病案應當按照以下順序裝訂保存：住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、術前討論記錄、手術同意書、麻醉同意書、麻醉術前訪視記錄、手術安全核查記錄、手術清點記錄、麻醉記錄、手術記錄、麻醉術后訪視記錄、術后病程記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、會診記錄、病危（重）通知書、病理資料、輔助檢查報告單、醫學影像檢查資料、體溫單、醫囑單、病重（病危）患者護理記錄。

第三章  病歷的保管

第八條 患者以《北京市醫療機構統一病歷》掛號就診的，其門（急）診病歷由患者本人或者其法定監護人自行保管。

患者在就診時因診療需要所建立的紙質門（急）診大病歷，應告知患者由我院病案管理科統一歸檔保管，患者本人或者其代理人可以進行復印。

門診電子病歷由我院統一管理，患者在診療結束后可以取走打印件。

第九條 門(急)診病歷由患者保管的，相關科室應當將檢查檢驗結果及時交由患者保管。

第十條 由我院保管的門(急)診大病歷，接診科室應當在收到檢查檢驗結果后24小時內，將其歸入或者錄入門(急)診大病歷。接診科室應在每次診療活動結束后首個工作日內將門(急)診大病歷歸檔病案管理科。

第十一條 患者住院期間，住院病歷由所在病區統一保管。因醫療活動或者工作需要，須將住院病歷帶離病區時，應當由病區指定的專門人員負責攜帶和保管。

病區應當在收到住院患者檢查檢驗結果和相關資料后24小時內歸入或者錄入住院病歷。

患者出院后，住院病歷的紙質版、掃描版均由病案管理科統一保存、管理。

第十二條 影像學資料統一由放射科按照有關規定保存與管理，其保存期限同病歷保存年限。模型資料由患者就診科室采集后按照有關規定保存與管理，其保存期視患者病情而定。

第十三條 醫療爭議處置期間患者病案資料（含門診大病歷/住院病歷、影像學、病理及檢驗資料等）按以下規定進行調取、保管。

（一）醫療爭議發生后，負責爭議處置的部門（醫務處、臨床醫技科室及相關部門）應當將爭議患者信息及時通報病案管理科。病案管理科接到通知后應將涉及爭議的病案資料納入專項管理，防止患者以就診為名，私自調閱致相關病案資料遺失。

（二）病案管理科應指定專人負責醫療爭議患者病案資料的送、取和保管，建立保管專區用于存放爭議病案資料，隨時登記糾紛病案的動態運行情況，并于每個工作日結束之前查點爭議病案的回收入庫情況。一旦發現爭議病案資料遺失或者可能遺失時，應立即向醫務處報告并做好記錄。當事醫務人員、科室及相關部門不得私自留存患者的相關病案資料。

（三）爭議患者來院就診需要調用相關病案資料的，由病案管理科專職保管人員將病案資料直接送至接診醫師手中，并向其說明存在爭議的情況。接診醫師應在診療結束后保管好爭議患者的病案資料，并直接轉交給本科室或病案管理科專職保管人員，不得交由患方保存。

（四）如患方提出要求復制病案資料的，由病案管理科專職保管人員負責調取和印制，按規定收取相應的費用，并及時記錄爭議患者要求復印病案的時間、內容、頁數等相關信息，上報醫務處。

（五）如醫療爭議處置完畢，醫務處及相關科室應及時通知病案管理科，將原屬醫療爭議專區管理的病案資料回歸相應的病案資料庫，實行常態管理。

第十四條 嚴禁任何部門、科室和人員隨意涂改病歷，嚴禁偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。凡因上述原因造成不良后果者由當事人依法承擔有關法律責任。

第四章 病歷的借閱與復制

第十五條　除為患者提供診療服務的醫務人員，以及經衛生計生行政部門、病案統計管理人員、病歷質量管理人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱患者病歷。

患者就診時如需使用門診大病歷或住院病歷，應當統一由專職工作人員將所需病歷送達其就診科室。

（一）門診病人掛號后，門診大病歷由病案管理科外聘人員送達其就診科室。

（二）門診病人需轉科治療時應由所在科室指定專人將病歷送達其轉診科室。

（三）門診診療活動結束后24小時內，外聘人員應當在科室指定專人的配合下負責將門診大病歷收回病案管理科歸檔。

（四）住院病人在門診就診時應由所在病區指定專人將其住院病歷送達就診科室并及時收回。

第十六條 其他醫療機構因科研、教學需要查閱、借閱病歷的，應當向我院醫務處、病案管理科提出申請，經審核同意并辦理相應手續后方可查閱。查閱的病歷資料不得帶離我院。

本院醫務人員因科研、教學需要查閱、借閱病歷的，須按照相關管理規定借閱，并在3個工作日內歸還。

查閱或借閱人員不得向任何人泄露病歷資料中患者的任何個人隱私，否則由此造成的不良后果者由當事人依法承擔有關法律責任。

第十七條 下列人員可以向我院病案管理科提出復制或者查閱病歷資料申請：

（一）患者本人或者其委托代理人/法定監護人；

（二）死亡患者法定繼承人或者其法定繼承人的委托代理人。

第十八條　相關人員申請復制病歷時，應當根據要求提供下列證明材料：

（一）申請人為患者本人的，應當提供其有效身份證明；

（二）申請人為患者代理人的，應當提供患者及其代理人的有效身份證明，以及代理人與患者代理關系的法定證明材料和授權委托書； 

（三）申請人為死亡患者法定繼承人的，應當提供死亡患者法定繼承人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關系的法定證明材料；

（四）申請人為死亡患者法定繼承人代理人的，應當提供死亡患者法定繼承人及其代理人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關系的法定證明材料，代理人與法定繼承人代理關系的法定證明材料及授權委托書。

第十九條　病案管理科可以為申請人復制我院保存的門（急）診大病歷和住院病歷中的體溫單、醫囑單、住院志（入院記錄）、手術同意書、麻醉同意書、麻醉記錄、手術記錄、病重（病危）患者護理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病理報告、檢驗報告等輔助檢查報告單、醫學影像檢查資料。

第二十條　公安、司法、人力資源社會保障、保險以及負責醫療事故技術鑒定的部門，因辦理案件、依法實施專業技術鑒定、醫療保險審核或仲裁、商業保險審核等需要，提出審核、查閱或者復制病歷資料要求的，經辦人員提供以下證明材料后，經醫務處、病案管理科審核同意后，病案管理科可以根據需要提供患者部分或全部病歷:

（一）該行政機關、司法機關、保險或者負責醫療事故技術鑒定部門出具的調取病歷的法定證明；

（二）經辦人本人有效身份證明；

（三）經辦人本人有效工作證明（需與該行政機關、司法機關、保險或者負責醫療事故技術鑒定部門一致）。

保險機構因商業保險審核等需要，提出審核、查閱或者復制病歷資料要求的,還應當提供保險合同復印件、患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應當提供保險合同復印件、死亡患者法定繼承人或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規定的除外。

第二十一條　按照《病歷書寫基本規范》要求，病歷尚未完成，申請人要求復制病歷時，可以對已完成病歷先行復制，在醫務人員按照規定完成病歷后，再對新完成部分進行復制。

第二十二條　病案管理科受理復制病歷資料申請后，通知相關科室/病區在規定時間內將需要復制的病歷資料送至指定地點，并在申請人在場的情況下復制；復制的病歷資料經申請人和病案管理科人員雙方確認無誤后，加蓋我院病歷復制專用章。

第二十三條　病案管理科復制病歷后，可以按照規定收取工本費。

第五章    病歷檢查

第二十四條  病歷檢查是指按照規范化、標準化病歷書寫標準檢查各級醫師在日常醫療活動中所完成的病歷記錄，并根據檢查結果判定病歷書寫質量等級，從而評估臨床醫療質量和水平。

（一）門（急）診病歷檢查采用《口腔專科醫院門（急）病歷書寫及檢查標準》（見附件1）；住院病歷檢查采用《北京大學口腔醫院住院病案（終末）書寫質量檢查標準》（詳見附件3）。

（二）醫院建立病歷質量分級檢查制度

1．一級病歷質量檢查：各醫療科室應當指定專人（科秘書、診室組長、教學組長、病區負責人或其他高年醫師）每月完成必須的一定數量病歷檢查。受檢病歷應當該涵蓋本科生、研究生、進修生及本院各級醫師。檢查結果每月5日前報醫務處。

2．二級病歷檢查：各科主任（質量監理人）或所在科室的院醫療質量管理委員會委員應定期檢查本專業30份病歷，受檢病歷應以本院各級醫師為主。檢查結果及時報醫務處。

3．三級病歷檢查：醫務處定期組織院醫療質量管理委員會和病案管理委員會實施病歷全面檢查。檢查對象涵蓋本院各級醫師、研究生及進修生。檢查內容包括門、急診病歷，在院手術病歷，24小時入院病歷，重點為出院病歷。檢查結果通報全院。

4．各級病歷檢查結果由醫務處按月、季度完成資料匯總及分析，提交院改革辦實施獎懲，并與科室績效考核結合。

第六章  病歷的封存與啟封

第二十五條　患方提出封存病歷要求時，應當在醫務處工作人員、患者或者其代理人/法定監護人在場的情況下，對病歷共同進行確認，簽封病歷復制件。

第二十六條 醫務處負責封存病歷復制件的保管。

第二十七條 封存后病歷的原件可以繼續記錄和使用，但任何科室、部門和人員不得對已封存部分的內容、形式進行任何方式的修改。

按照《病歷書寫基本規范》規定，病歷尚未完成但患方提出封存要求時，可以對已完成病歷先行封存，當醫師按照規定完成病歷后，再對新完成部分進行封存。

第二十八條　開啟封存病歷應當在簽封各方在場的情況下實施。

第七章 病歷的保存

第二十九條 病案管理科可以采用符合檔案管理要求的縮微技術等對紙質病歷進行處理后保存。

第三十條 我院保管的門（急）診病歷，保存時間自患者最后一次就診之日起不少于15年；住院病歷保存時間自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。

第八章  附則

第三十一條　病案管理科可以根據本規定制/修訂具體的病歷復制、借閱以及出入庫管理等實施細則。

第三十二條　本規定自2016年3月1日起施行。